Gynécologie

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> Cancer du col utérin

Le cancer du col utérin est après le cancer du sein un des cancers les plus fréquents de la femme. Il survient le plus souvent chez la femme avant la ménopause.

Définition

Le cancer du col utérin se développe à partir de l’épithélium du col de l’utérus qui se compose d’une couche superficielle et d’une couche profonde séparée par la lame basale.
Lorsque la lame basale n’est pas touchée, seules les cellules épithéliales sont modifiées en surface ; il s’agit d’un épithélioma intra-épithélial ou épithélioma pré-invasif (cancer au stade 0 ou cancer in situ).
Lorsque les cellules cancéreuses ont perforé la lame basale et envahi le tissu sous-jacent, il s’agit d’un cancer invasif.

Causes

Le cancer du col utérin est directement en rapport avec l’activité sexuelle.
Ces principaux facteurs favorisants sont, en effet, représentés par les infections vaginales et cervicales (herpès génital, condylomes, infections à papillomavirus), les remaniements de la muqueuse d’origine hormonale (les états dysplasiques et inflammatoires du col sont considérés comme des états précancéreux), le nombre de grossesses supérieure à une, la précocité des rapports sexuels, le changement fréquent de partenaires, l’exposition au diéthylstilbestrol (Distilbène) et le tabagisme.

Symptômes

L’épithélioma non invasif in situ est totalement asymptomatique.
Il s’agit d’une découverte d’examen systématique du col dans le cadre du bilan gynécologique annuel ou au cours de la surveillance médicale d’un état inflammatoire ou d’une dysplasie cervicale (polype, ulcération..).
Lorsque le cancer fait parler de lui, la patiente consulte en général pour des pertes de sang (métrorragies) souvent provoquées (rapports sexuels, toilette intime…), parfois des pertes blanches indolores (leucorrhées).
Dans certains cas, l’examen au spéculum peut révéler une lésion bourgeonnante ulcérée.

Examens complémentaires

Le diagnostic de cancer in situ du col utérin est généralement fait sur le frottis cervical.
Il s’agit d’un examen simple qui consiste à prélever des cellules du col de l’utérus par un simple grattage indolore, et d’étaler ce prélèvement sur une lame afin qu’il soit examiné par un médecin anatomo-pathologiste.
En cas de dysplasie (anomalie des cellules), celle-ci est classée en fonction de son importance en CIN (néoplasie cervicale intra-épithéliale) I, II, III. Le compte-rendu du frottis cervical va décrire les cellules épithéliales observées, l’état hormonal, la présence éventuelle d’une inflammation, de lésions dystrophiques ou métaplasiques, de signes d’infection virale à papillomavirus (HPV) ou de néoplasies (cancer).
Le frottis cervical permet de dépister les lésions à leur tout début, à un stade où le traitement est extrêmement efficace.
La biopsie cervicale sous contrôle endoscopique (après application de Lugol) s’impose devant un CIN II ou III. Une biopsie étendue peut parfois être nécessaire (conisation).

Bilan d'extension. Examens complémentaires.

Le bilan d’extension de ce cancer (extension du cancer en dehors du col de l’utérus) est très important puisque le traitement et le pronostic en dépendent.
Les touchers pelviens (toucher vaginal et toucher rectal) seront complétés en cas de cancer avéré par des examens complémentaires : cystoscopie (état de la vessie), rectoscopie et lavement baryté (état du rectum), hystérographie (état de l’utérus et des trompes), urographie intraveineuse (état des uretères et des reins), lymphographie (extension ganglionnaire lymphatique), scanner et IRM si nécessaire.
A la suite de ce bilan, il est possible de classer le stade de la tumeur, ce qui va guider le traitement.

Traitement

Le traitement repose sur la radiothérapie (curiethérapie utérovaginale et la cobaltothérapie) et sur la chirurgie, parfois sur la chimiothérapie.
La curiethérapie utérovaginale consiste à mettre une source radioactive dans la cavité utérine et le vagin au contact de la tumeur ; l’applicateur est mis en place sous anesthésie générale.
Le principe d’une dose homogène élevée, dans un petit volume, est à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance de la curiethérapie.
Elle n’est nécessaire qu’en cas de cancer invasif.
Chirurgie
Au stade de cancer in situ, le geste chirurgical peut se limiter chez la femme jeune désirant encore des enfants à une simple conisation ou amputation du col sous couvert d’une surveillance attentive.
En cas de lésion ne touchant pas l’endocol et totalement visible à la colposcopie, un traitement par laser peut être proposé qui permettra de détruire la lésion.
Chez la femme plus âgée, l’ablation de l’utérus (hystérectomie totale simple) peut être réalisée.
Enfin dans des formes plus avancées, une chirurgie plus large est pratiquée et peut être associée à une radiothérapie externe du petit bassin.

Evolution

Lorsqu’il diagnostiqué dès le début, la guérison du cancer du col utérin est complète.
C’est dire toute l’importance du frottis de dépistage qui doit être pratiqué très régulièrement chez toutes les femmes à partir de 25 ans (tous les 1 à 3 ans).

Prévention

Depuis peu, deux vaccins sont indiqués et commercialisés afin de prévenir les infections à papillomavirus, responsables du cancer du col de l’utérus : Gardasil et Cervarix.
Depuis le 9 mars 2007, le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) et le Comité technique des vaccinations (CTV) recommandent la vaccination généralisée des jeunes filles de 14 ans contre les Papillomavirus Humain. Ce même avis recommande de proposer la vaccination également aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle.
Cette vaccination ne doit néanmoins pas faire baisser la vigilance et il faut bien garder à l’esprit que le meilleur moyen de prévention reste le suivi gynécologique régulier avec pratique d’un frottis cervicovaginal.

Dernière mise à jour le 09/04/2010

 
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